Ятрогенный гипоадренокортицизм у собак

Здрав­ствуй­те, ува­жа­е­мые вла­дель­цы собак.

Меня зовут Голо­ва­но­ва Надеж­да, я - вете­ри­нар­ный врач-эндо­кри­­­­но­­­­лог.

Мы уже обсуж­да­ли ятро­ген­ный син­дром Кушин­га — состо­я­ние, вызван­ное дли­тель­ным при­ме­не­ни­ем сте­ро­ид­ных пре­па­ра­тов. А теперь пред­ставь­те обрат­ную ситу­а­цию: те же самые лекар­ства, но при непра­виль­ной отмене или пере­до­зи­ров­ке могут при­ве­сти к острой недо­ста­точ­но­сти над­по­чеч­ни­ков — состо­я­нию, кото­рое по кли­ни­че­ской кар­тине неот­ли­чи­мо от клас­си­че­ской болез­ни Адди­со­на. Это и есть ятро­ген­ный гипо­ад­ре­но­кор­ти­цизм.

Да, такое быва­ет. И хотя это состо­я­ние менее рас­про­стра­не­но, чем спон­тан­ный Адди­сон, каж­дый вла­де­лец, чья соба­ка полу­ча­ет гор­мо­наль­ные пре­па­ра­ты, дол­жен знать о нём. В этой ста­тье я рас­ска­жу, поче­му оно воз­ни­ка­ет, как рас­по­знать, чем отли­ча­ет­ся от «насто­я­щей» болез­ни Адди­со­на и что делать, что­бы избе­жать этой опас­ной ловуш­ки.

Почему воз­ни­ка­ет ятро­ген­ный гипо­ад­ре­но­кор­ти­цизм?

Над­по­чеч­ни­ки — неве­ро­ят­но пла­стич­ные желе­зы. Когда мы вво­дим соба­ке син­те­ти­че­ские глю­ко­кор­ти­ко­и­ды (пред­ни­зо­лон, декса­ме­та­зон и др.) в высо­ких дозах в тече­ние дли­тель­но­го вре­ме­ни, орга­низм «пони­ма­ет», что кор­ти­зо­ла уже доста­точ­но, и пере­ста­ёт сти­му­ли­ро­вать свои над­по­чеч­ни­ки. Гипо­физ сни­жа­ет выра­бот­ку АКТГ, и над­по­чеч­ни­ки посте­пен­но атро­фи­ру­ют­ся, теряя спо­соб­ность про­из­во­дить соб­ствен­ные гор­мо­ны.

Если после такой тера­пии пре­па­рат отме­нить рез­ко, над­по­чеч­ни­ки не могут мгно­вен­но «проснуть­ся». Воз­ни­ка­ет син­дром отме­ны — ост­рая недо­ста­точ­ность кор­ти­зо­ла. Но это ещё пол­бе­ды. Есть и более тяжё­лые сце­на­рии:

1. Отме­на дли­тель­ной сте­ро­ид­ной тера­пии без посте­пен­но­го сни­же­ния. Это самая частая при­чи­на. Над­по­чеч­ни­ки атро­фи­ро­ва­ны, а без кор­ти­зо­ла орга­низм не справ­ля­ет­ся со стрес­сом, пада­ет дав­ле­ние, нару­ша­ет­ся обмен веществ.
2. Пере­до­зи­ров­ка или ток­си­че­ское дей­ствие пре­па­ра­тов, при­ме­ня­е­мых для лече­ния син­дро­ма Кушин­га. Пре­па­ра­ты, такие как мито­тан (лизод­рен) и три­ло­стан (вето­рил), спе­ци­аль­но раз­ра­бо­та­ны, что­бы раз­ру­шать или бло­ки­ро­вать кору над­по­чеч­ни­ков. При непра­виль­ной дози­ров­ке или инди­ви­ду­аль­ной чув­стви­тель­но­сти они могут вызвать необ­ра­ти­мое раз­ру­ше­ние над­по­чеч­ни­ков, и тогда раз­ви­ва­ет­ся стой­кий гипо­ад­ре­но­кор­ти­цизм, кото­рый уже нель­зя отли­чить от пер­вич­ной болез­ни Адди­со­на.
3. Дру­гие пре­па­ра­ты, кото­рые могут подав­лять син­тез кор­ти­зо­ла (напри­мер, кето­ко­на­зол в высо­ких дозах, неко­то­рые про­ти­во­су­до­рож­ные сред­ства), но это слу­ча­ет­ся реже.

Чем ятро­ген­ный Адди­сон отли­ча­ет­ся от клас­си­че­ско­го?

Это прин­ци­пи­аль­но важ­но для пони­ма­ния про­гно­за и так­ти­ки:

Глав­ное отли­чие: ятро­ген­ный Адди­сон, вызван­ный отме­ной сте­ро­и­дов, — это функ­ци­о­наль­ная недо­ста­точ­ность, а не орга­ни­че­ское раз­ру­ше­ние. При пра­виль­ном под­хо­де над­по­чеч­ни­ки вос­ста­нав­ли­ва­ют­ся. Тогда как ятро­ген­ный Адди­сон, вызван­ный мито­та­ном или пере­до­зи­ров­кой три­ло­ста­на, может быть необ­ра­ти­мым, если про­изо­шёл некроз коры.

Как рас­по­знать ятро­ген­ный гипо­ад­ре­но­кор­ти­цизм?

Симп­то­мы пол­но­стью сов­па­да­ют с клас­си­че­ской болез­нью Адди­со­на, но у них есть одна важ­ная под­сказ­ка — связь с недав­ним изме­не­ни­ем в лече­нии.

Кли­ни­че­ские при­зна­ки:

• Вне­зап­ная сла­бость, вялость, соба­ка не хочет вста­вать.
• Апа­тия, отказ от еды.
• Рво­та, диа­рея (ино­гда с кро­вью).
• Дрожь, холод­ные лапы, блед­ные сли­зи­стые.
• Замед­лен­ное серд­це­би­е­ние (бра­ди­кар­дия), сла­бый пульс.
• В тяжё­лых слу­ча­ях — кол­лапс, поте­ря созна­ния.

Эти симп­то­мы могут появить­ся:

• Через несколь­ко дней после рез­кой отме­ны пред­ни­зо­ло­на (или дру­го­го сте­ро­и­да).
• В тече­ние 1-2 недель после нача­ла при­ё­ма мито­та­на или уве­ли­че­ния дозы три­ло­ста­на.
• При одно­вре­мен­ном стрес­се (напри­мер, вак­ци­на­ция, опе­ра­ция) на фоне уже сни­жен­ной дозы сте­ро­и­дов.

Диа­гно­сти­ка стро­ит­ся на ана­мне­зе (какие пре­па­ра­ты полу­ча­ла соба­ка) и тесте сти­му­ля­ции АКТГ — он пока­жет низ­кий уро­вень кор­ти­зо­ла. Для диф­фе­рен­ци­а­ции с пер­вич­ным Адди­со­ном изме­ря­ют эндо­ген­ный АКТГ и дела­ют УЗИ над­по­чеч­ни­ков.

Лечение: вос­ста­но­вить или заме­щать?

Стра­те­гия зави­сит от при­чи­ны.

1. При отмене дли­тель­ной сте­ро­ид­ной тера­пии

Основ­ной прин­цип: сте­ро­и­ды нико­гда не отме­ня­ют рез­ко. Дозу сни­жа­ют посте­пен­но — на 10-25% каж­дые несколь­ко дней или недель, в зави­си­мо­сти от дли­тель­но­сти при­ё­ма. Это даёт над­по­чеч­ни­кам вре­мя «проснуть­ся».

Если уже раз­вил­ся криз:

• Соба­ку гос­пи­та­ли­зи­ру­ют, ста­вят капель­ни­цы с физ­рас­тво­ром.
• Вво­дят быст­ро­дей­ству­ю­щие глю­ко­кор­ти­ко­и­ды (декса­ме­та­зон).
• Назна­ча­ют под­дер­жи­ва­ю­щую дозу пред­ни­зо­ло­на в физио­ло­ги­че­ских дозах.
• Посте­пен­но (в тече­ние несколь­ких недель или меся­цев) дозу сни­жа­ют до пол­ной отме­ны, регу­ляр­но кон­тро­ли­руя тест сти­му­ля­ции АКТГ, что­бы убе­дить­ся, что над­по­чеч­ни­ки вос­ста­но­ви­лись.

Про­гноз: бла­го­при­ят­ный, вос­ста­нов­ле­ние насту­па­ет у боль­шин­ства собак в тече­ние 1-3 меся­цев.

2. При ток­си­че­ском пора­же­нии мито­та­ном или три­ло­ста­ном

Если пре­па­рат вызвал необ­ра­ти­мое раз­ру­ше­ние коры (что под­твер­жда­ет­ся стой­ким отсут­стви­ем отве­та на АКТГ), лече­ние пере­хо­дит в пожиз­нен­ную заме­сти­тель­ную тера­пию — как при клас­си­че­ском Адди­соне. Назна­ча­ют мине­ра­ло­кор­ти­ко­и­ды (ДОКСА или флу­дро­кор­ти­зон) и глю­ко­кор­ти­ко­и­ды (пред­ни­зо­лон). Дозы под­би­ра­ют­ся инди­ви­ду­аль­но, мони­то­ринг элек­тро­ли­тов и АКТГ про­во­дит­ся регу­ляр­но.

Про­гноз: при адек­ват­ном заме­ще­нии каче­ство жиз­ни отлич­ное, как и при спон­тан­ном Адди­соне.

Что долж­ны делать вла­дель­цы, что­бы избе­жать ятро­ген­но­го Адди­со­на?

1. Нико­гда не отме­няй­те сте­ро­ид­ные пре­па­ра­ты само­сто­я­тель­но. Даже если вам кажет­ся, что соба­ка уже здо­ро­ва, отме­на долж­на про­ис­хо­дить толь­ко по схе­ме, назна­чен­ной вра­чом, с посте­пен­ным сни­же­ни­ем.
2. Если ваша соба­ка при­ни­ма­ет мито­тан или три­ло­стан (для лече­ния Кушин­га) — стро­го соблю­дай­те дози­ров­ку и гра­фик кон­троль­ных ана­ли­зов. Эти пре­па­ра­ты тре­бу­ют регу­ляр­но­го изме­ре­ния кор­ти­зо­ла и элек­тро­ли­тов, что­бы вовре­мя заме­тить пере­до­зи­ров­ку.
3. Будь­те осо­бен­но вни­ма­тель­ны в пери­од сни­же­ния дозы или сра­зу после отме­ны. Любой стресс (поезд­ка, про­сту­да, даже сме­на кор­ма) может спро­во­ци­ро­вать криз. В этот пери­од соба­ка нуж­да­ет­ся в щадя­щем режи­ме.
4. Сооб­щай­те вра­чу о всех пре­па­ра­тах, кото­рые полу­ча­ет соба­ка, вклю­чая мази, кап­ли и инга­ля­ции — они тоже могут ока­зы­вать систем­ное вли­я­ние.
5. Запом­ни­те при­зна­ки гипо­кор­ти­циз­ма (сла­бость, рво­та, отказ от еды, дрожь). Если они появ­ля­ют­ся на фоне отме­ны сте­ро­и­дов или лече­ния Кушин­га — немед­лен­но обра­щай­тесь в кли­ни­ку. Вре­мя в таких слу­ча­ях реша­ет всё.

Главный вывод

Ятро­ген­ный гипо­ад­ре­но­кор­ти­цизм — это реаль­ная, но предот­вра­ти­мая угро­за. При гра­мот­ном под­хо­де к гор­мо­наль­ной тера­пии и стро­гом кон­тро­ле доз риск мини­ма­лен. Если же состо­я­ние раз­ви­лось — в боль­шин­стве слу­ча­ев оно обра­ти­мо при свое­вре­мен­ной помо­щи. Запом­ни­те: гор­мо­наль­ные пре­па­ра­ты — это не вита­мин­ки. Они тре­бу­ют ува­же­ния, дис­ци­пли­ны и посто­ян­но­го диа­ло­га с вра­чом. Ваша вни­ма­тель­ность и насто­ро­жен­ность помо­гут избе­жать этой опас­ной ситу­а­ции, а если она уже слу­чи­лась — быст­ро её купи­ро­вать. Бере­ги­те сво­их питом­цев!