Диагностика гипоадренокортицизма у собак

Здрав­ствуй­те, ува­жа­е­мые вла­дель­цы собак. Меня зовут Голо­ва­но­ва Надеж­да, я - вете­ри­нар­ный врач-эндо­кри­­­­но­­­­лог.

Диа­гно­сти­ка болез­ни Адди­со­на — одна из самых слож­ных задач в вете­ри­нар­ной эндо­кри­но­ло­гии. Поче­му? Пото­му что эта болезнь мас­ки­ру­ет­ся под десят­ки дру­гих состо­я­ний: от обыч­но­го отрав­ле­ния до хро­ни­че­ской почеч­ной недо­ста­точ­но­сти. Ковар­ство в том, что симп­то­мы то появ­ля­ют­ся, то исче­за­ют, и соба­ка может выгля­деть «почти здо­ро­вой» меж­ду эпи­зо­да­ми. А когда насту­па­ет криз — счёт идёт на часы.

В этой ста­тье я подроб­но рас­ска­жу, как стро­ит­ся диа­гно­сти­ка это­го забо­ле­ва­ния, на каких эта­пах она про­хо­дит и, самое глав­ное, — на чём долж­ны сосре­до­то­чить­ся вла­дель­цы, что­бы помочь вра­чу поста­вить пра­виль­ный диа­гноз быст­ро и без­оши­боч­но.

Поче­му диа­гно­сти­ка такая непро­стая?

Болезнь Адди­со­на — это хро­ни­че­ская недо­ста­точ­ность коры над­по­чеч­ни­ков. Гор­мо­нов ста­но­вит­ся мало, и орга­низм начи­на­ет «эко­но­мить»: замед­ля­ет обмен веществ, сни­жа­ет дав­ле­ние, нару­ша­ет вод­­­­но-соле­вой баланс. Но эти изме­не­ния раз­ви­ва­ют­ся меся­ца­ми, и орга­низм частич­но адап­ти­ру­ет­ся. Поэто­му клас­си­че­ские при­зна­ки — сла­бость, рво­та, поте­ря веса — про­яв­ля­ют­ся эпи­зо­ди­че­ски и часто спи­сы­ва­ют­ся на «что-то съел» или «устал».

К тому же, мно­гие дру­гие болез­ни (хро­ни­че­ский гастро­эн­те­рит, болез­ни почек, пан­кре­а­тит) дают похо­жие симп­то­мы. Имен­но поэто­му диа­гноз «Адди­сон» часто ста­вят с задерж­кой, ино­гда толь­ко после того, как соба­ка попа­да­ет в реани­ма­цию с ост­рым кри­зом.

Зада­ча вла­дель­ца — предо­ста­вить вра­чу мак­си­маль­но пол­ную кар­ти­ну: все эпи­зо­ды недо­мо­га­ний, даже крат­ко­вре­мен­ные, осо­бен­но­сти пове­де­ния, аппе­ти­та, питье­во­го режи­ма. Чем боль­ше инфор­ма­ции, тем быст­рее врач запо­до­зрит пра­виль­ное направ­ле­ние.

Шаг 1. Подо­зре­ние: что долж­но насто­ро­жить вра­ча и вла­дель­ца

Пер­вый этап диа­гно­сти­ки — это кли­ни­че­ское подо­зре­ние. Врач соби­ра­ет ана­мнез, осмат­ри­ва­ет соба­ку и назна­ча­ет рутин­ные ана­ли­зы кро­ви и мочи. Вот на что он обра­ща­ет вни­ма­ние:

Типич­ные симп­то­мы (даже если они были непо­сто­ян­ны­ми):

• Пери­о­ди­че­ская вялость, апа­тия, сон­ли­вость.
• Сни­же­ние аппе­ти­та или пол­ный отказ от еды, при этом соба­ка может пить боль­ше обыч­но­го (но не все­гда).
• Эпи­зо­ды рво­ты и/или диа­реи без види­мой при­чи­ны.
• Поте­ря веса, мышеч­ная сла­бость (соба­ка шата­ет­ся, тяже­ло вста­ёт).
• Вне­зап­ные «зами­ра­ния» или кол­лап­сы после стрес­са (поезд­ка, шум, сме­на обста­нов­ки).

Рутин­ные лабо­ра­тор­ные под­сказ­ки (это видят вра­чи в ана­ли­зах):

• Соот­но­ше­ние натрия и калия (Na:K) — это клю­че­вой мар­кер. В нор­ме оно око­ло 1,2-1,4. При болез­ни Адди­со­на натрий сни­жа­ет­ся, калий повы­ша­ет­ся, и соот­но­ше­ние пада­ет ниже 1,6 (часто 1,4). Одна­ко до 30% собак с Адди­со­ном име­ют нор­маль­ное соот­но­ше­ние (так назы­ва­е­мый «нор­мо­ка­ли­е­ми­че­ский» Адди­сон), поэто­му нор­маль­ный Na:K не исклю­ча­ет болезнь.
• Повы­шен­ная моче­ви­на и кре­а­ти­нин — из-за обез­во­жи­ва­ния и сни­же­ния кро­во­то­ка в поч­ках.
• Сни­же­ние уров­ня глю­ко­зы (ино­гда).
• Отсут­ствие стрес­со­во­го лей­ко­ци­то­за — при стрес­се у здо­ро­вых собак ней­тро­фи­лы повы­ша­ют­ся, а лим­фо­ци­ты пада­ют. При Адди­соне это­го не про­ис­хо­дит, лей­ко­грам­ма может быть нор­маль­ной или даже с лим­фо­пе­ни­ей.
• Моча раз­бав­лен­ная (низ­кий удель­ный вес), несмот­ря на обез­во­жи­ва­ние — это важ­ный при­знак поте­ри спо­соб­но­сти кон­цен­три­ро­вать мочу из-за недо­стат­ка аль­до­сте­ро­на.

Что важ­но вла­дель­цам: если ваш вете­ри­нар­ный тера­певт видит такие откло­не­ния в ана­ли­зах и слы­шит от вас исто­рию о повто­ря­ю­щих­ся «рас­строй­ствах желуд­ка» у моло­дой соба­ки, он обя­за­тель­но пред­ло­жит исклю­чить болезнь Адди­со­на. Не отка­зы­вай­тесь от это­го пред­ло­же­ния — луч­ше пере­стра­хо­вать­ся.

Шаг 2. Золо­той стан­дарт: тест сти­му­ля­ции АКТГ

Это един­ствен­ный тест, кото­рый окон­ча­тель­но под­твер­жда­ет или исклю­ча­ет болезнь Адди­со­на. Ника­кие дру­гие иссле­до­ва­ния — ни уро­вень кор­ти­зо­ла в покое, ни соот­но­ше­ние Na:K, ни УЗИ — не могут дать 100% гаран­тии.

Как про­во­дит­ся тест:

1. У соба­ки берут кровь для опре­де­ле­ния базаль­но­го уров­ня кор­ти­зо­ла (до вве­де­ния пре­па­ра­та).
2. Затем внут­ри­мы­шеч­но или внут­ри­вен­но вво­дят син­те­ти­че­ский ана­лог АКТГ (кор­ти­ко­тро­пин) — гор­мон, кото­рый сти­му­ли­ру­ет над­по­чеч­ни­ки.
3. Через 1-2 часа берут повтор­ный ана­лиз кро­ви на кор­ти­зол.

Что пока­зы­ва­ет резуль­тат:

• Здо­ро­вая соба­ка: после сти­му­ля­ции уро­вень кор­ти­зо­ла зна­чи­тель­но повы­ша­ет­ся (обыч­но > 5-6 мкг/дл, а чаще > 10-15).
• Соба­ка с болез­нью Адди­со­на: над­по­чеч­ни­ки атро­фи­ро­ва­ны и не реа­ги­ру­ют. Уро­вень кор­ти­зо­ла оста­ёт­ся низ­ким (обыч­но 2 мкг/дл) как до, так и после сти­му­ля­ции. Это под­твер­жда­ет диа­гноз пер­вич­но­го гипо­ад­ре­но­кор­ти­циз­ма.

Поче­му этот тест кри­ти­че­ски важен:

• Он раз­ли­ча­ет болезнь Адди­со­на и дру­гие состо­я­ния, даю­щие сход­ные симп­то­мы.
• Без него нель­зя начи­нать лече­ние гор­мо­на­ми, пото­му что заме­сти­тель­ная тера­пия «сма­жет» кар­ти­ну, и потом под­твер­дить диа­гноз ста­нет невоз­мож­но.

Шаг 3. Диф­фе­рен­ци­аль­ная диа­гно­сти­ка: какая фор­ма?

Если тест сти­му­ля­ции АКТГ под­твер­дил над­по­чеч­ни­ко­вую недо­ста­точ­ность, сле­ду­ю­щим вопро­сом будет: это пер­вич­ная или вто­рич­ная фор­ма?

• Пер­вич­ная фор­ма (95% слу­ча­ев): раз­ру­ше­на сама кора над­по­чеч­ни­ков. Стра­да­ют и глю­ко­кор­ти­ко­и­ды, и мине­ра­ло­кор­ти­ко­и­ды. Тре­бу­ет­ся заме­ще­ние обо­их клас­сов гор­мо­нов.
• Вто­рич­ная фор­ма (ред­ко): про­бле­ма в гипо­фи­зе — он не выра­ба­ты­ва­ет АКТГ. При этом мине­ра­ло­кор­ти­ко­и­ды могут оста­вать­ся в нор­ме (пото­му что их регу­ля­ция зави­сит от ренин-ангио­­­­тен­­­­зи­­­­но­вой систе­мы, а не от АКТГ). Тре­бу­ет­ся толь­ко заме­ще­ние глю­ко­кор­ти­ко­и­дов.

Как раз­ли­чить:

• Изме­ре­ние уров­ня эндо­ген­но­го АКТГ в кро­ви. При пер­вич­ной фор­ме он будет высо­ким (гипо­физ пыта­ет­ся «докри­чать­ся» до раз­ру­шен­ных над­по­чеч­ни­ков), а при вто­рич­ной — низ­ким или неопре­де­ля­е­мым.
• УЗИ над­по­чеч­ни­ков: при пер­вич­ной фор­ме они умень­ше­ны (атро­фич­ны) или не вид­ны; при вто­рич­ной — могут быть нор­маль­ны­ми или слег­ка умень­ше­ны.

Поче­му это важ­но: от это­го зави­сит схе­ма лече­ния. Если вла­дель­цу назна­чат толь­ко пред­ни­зо­лон (глю­ко­кор­ти­ко­ид), а у соба­ки пер­вич­ная фор­ма — она погиб­нет от нару­ше­ний элек­тро­ли­тов (гипер­ка­ли­е­мия). Если назна­чат толь­ко мине­ра­ло­кор­ти­ко­и­ды, а у соба­ки вто­рич­ная фор­ма — будут про­бле­мы со стрес­сом. Поэто­му диф­фе­рен­ци­а­ция обя­за­тель­на.

Осо­бые момен­ты и ловуш­ки диа­гно­сти­ки

1. Стресс может «замас­ки­ро­вать» болезнь?

Пара­док­саль­но, но стресс может вре­мен­но повы­сить базаль­ный кор­ти­зол у собак с лёг­кой фор­мой Адди­со­на до погра­нич­ных зна­че­ний, что может дать лож­но­от­ри­ца­тель­ный резуль­тат при тести­ро­ва­нии. Поэто­му тест сти­му­ля­ции АКТГ всё рав­но оста­ёт­ся реша­ю­щим — он пока­зы­ва­ет функ­ци­о­наль­ный резерв над­по­чеч­ни­ков, а не слу­чай­ный выброс.

2. Лекар­ства, кото­рые иска­жа­ют резуль­та­ты

• Глю­ко­кор­ти­ко­и­ды (пред­ни­зо­лон, декса­ме­та­зон) — если соба­ка полу­ча­ет их даже в неболь­ших дозах, тест сти­му­ля­ции АКТГ может пока­зать лож­но­нор­маль­ный резуль­тат (пото­му что экзо­ген­ный сте­ро­ид «подав­ля­ет» выра­бот­ку АКТГ и дела­ет над­по­чеч­ни­ки менее чув­стви­тель­ны­ми). Важ­но: по воз­мож­но­сти тест про­во­дят до нача­ла любой сте­ро­ид­ной тера­пии. Если соба­ка уже полу­ча­ет сте­ро­и­ды по дру­гой при­чине, врач дол­жен знать об этом и интер­пре­ти­ро­вать резуль­тат с осто­рож­но­стью.
• Дру­гие пре­па­ра­ты (напри­мер, неко­то­рые про­ти­во­су­до­рож­ные) могут вли­ять на мета­бо­лизм кор­ти­зо­ла, но это менее кри­тич­но.

3. Ати­пич­ные фор­мы

При­мер­но у 10% собак с болез­нью Адди­со­на в тесте сти­му­ля­ции АКТГ кор­ти­зол оста­ёт­ся низ­ким, но элек­тро­ли­ты (Na, K) оста­ют­ся в нор­ме. Это так назы­ва­е­мый «ати­пич­ный» или «нор­мо­ка­ли­е­ми­че­ский» Адди­сон. Такие соба­ки име­ют толь­ко недо­ста­точ­ность глю­ко­кор­ти­ко­и­дов, но мине­ра­ло­кор­ти­ко­и­ды сохра­не­ны (или нару­ше­ны незна­чи­тель­но). Их симп­то­мы менее выра­же­ны — вялость, поте­ря веса, но без рво­ты и кри­зов. Диа­гно­сти­ка таких форм осо­бен­но слож­на, пото­му что рутин­ные ана­ли­зы могут быть почти нор­маль­ны­ми. Един­ствен­ный спо­соб — всё тот же тест сти­му­ля­ции АКТГ.

Что долж­ны делать вла­дель­цы на эта­пе диа­гно­сти­ки?

Ваша роль на этом эта­пе — обес­пе­чить каче­ствен­ную под­го­тов­ку и мак­си­маль­ную инфор­ма­тив­ность. Вот кон­крет­ные реко­мен­да­ции:

1. Не давай­те соба­ке ника­ких сте­ро­ид­ных пре­па­ра­тов (вклю­чая мази, кап­ли, инга­ля­ции) за 2-4 неде­ли до пла­ни­ру­е­мо­го теста, если это не угро­жа­ет жиз­ни. Обсу­ди­те это с леча­щим вра­чом.
2. Сооб­щи­те вра­чу обо всех симп­то­мах, даже самых незна­чи­тель­ных. Запи­сы­вай­те: когда соба­ка вялая, как часто быва­ет рво­та, что ела, сколь­ко пила. Эти дета­ли помо­га­ют вра­чу оце­нить веро­ят­ность Адди­со­на.
3. Под­го­товь­тесь к тому, что тест зай­мёт вре­мя. Это не экс­­­­­­­пресс-ана­­­­лиз. Забор кро­ви повто­ря­ет­ся через час-два, и соба­ка долж­на нахо­дить­ся в кли­ни­ке спо­кой­но — без лиш­не­го стрес­са. Поста­рай­тесь при­е­хать зара­нее, что­бы соба­ка осво­и­лась.
4. Не пани­куй­те, если пер­вый ана­лиз (базаль­ный кор­ти­зол) ока­жет­ся низ­ким. Это ещё не диа­гноз, важен имен­но ответ на сти­му­ля­цию. Ино­гда базаль­ный кор­ти­зол низ­кий у здо­ро­вых собак, а после сти­му­ля­ции он под­ска­ки­ва­ет — это нор­ма.
5. Будь­те гото­вы к допол­ни­тель­ным тестам — изме­ре­нию эндо­ген­но­го АКТГ и УЗИ над­по­чеч­ни­ков, если потре­бу­ет­ся диф­фе­рен­ци­ро­вать фор­му.
6. Если диа­гноз под­твер­ждён — не откла­ды­вай­те нача­ло лече­ния. Но мы обсу­дим лече­ние в отдель­ной ста­тье. Сей­час важ­но прой­ти диа­гно­сти­ку пол­но­стью.

Резю­ме для вла­дель­цев

• Диа­гно­сти­ка болез­ни Адди­со­на — это двух­этап­ный про­цесс: сна­ча­ла подо­зре­ние (по симп­то­мам и рутин­ным ана­ли­зам), затем под­твер­жде­ние (тест сти­му­ля­ции АКТГ) и диф­фе­рен­ци­а­ция фор­мы.
• Золо­той стан­дарт — тест сти­му­ля­ции АКТГ. Без него диа­гноз непра­во­мо­чен.
• На что вли­я­ет вла­де­лец: свое­вре­мен­ное сооб­ще­ние вра­чу о всех симп­то­мах, избе­га­ние сте­ро­ид­ных пре­па­ра­тов перед тести­ро­ва­ни­ем, соблю­де­ние спо­кой­ной обста­нов­ки в день ана­ли­за.
• Помни­те: болезнь Адди­со­на — ред­кая, но лечит­ся она успеш­но. Пра­виль­ная диа­гно­сти­ка — это поло­ви­на успе­ха. Ошиб­ка на этом эта­пе может сто­ить жиз­ни, поэто­му не стес­няй­тесь зада­вать вопро­сы и тре­бо­вать разъ­яс­не­ний.

В сле­ду­ю­щей ста­тье мы подроб­но раз­бе­рём Лече­ние гипо­ад­ре­но­кор­ти­циз­ма у собак — схе­мы заме­сти­тель­ной тера­пии, мони­то­ринг доз и что делать при стрес­со­вых ситу­а­ци­ях.

А пока — будь­те вни­ма­тель­ны к сво­им питом­цам. Их здо­ро­вье в ваших руках.