Диагностика гиперадренокортицизма у собак

Здрав­ствуй­те, ува­жа­е­мые вла­дель­цы собак. Я - Голо­ва­но­ва Надеж­да, вете­ри­нар­ный эндо­кри­но­лог. Эта ста­тья о диа­гно­сти­ке син­дро­ма Куши­га у собак и о том, что важ­но знать и пони­мать вла­дель­цам живот­ных с подо­зре­ни­ем на такой диа­гноз.

Гипе­рад­ре­но­кор­ти­цизм, или син­дром Кушин­га — это забо­ле­ва­ние, при кото­ром над­по­чеч­ни­ки Вашей соба­ки про­из­во­дят слиш­ком мно­го гор­мо­на кор­ти­зо­ла. Кор­ти­зол помо­га­ет орга­низ­му справ­лять­ся со стрес­сом, но его хро­ни­че­ский избы­ток раз­ру­ша­ет мно­гие систе­мы орга­низ­ма — от кожи и шер­сти до серд­ца и обме­на веществ.

Диа­гно­сти­ка это­го забо­ле­ва­ния — одна из самых слож­ных задач в вете­ри­нар­ной эндо­кри­но­ло­гии. Сего­дня я рас­ска­жу вам, как она устро­е­на, поче­му на неё ухо­дит вре­мя и что скры­ва­ет­ся за каж­дым ана­ли­зом.

Поче­му диа­гно­сти­ка такая слож­ная?

Син­дром Кушин­га часто назы­ва­ют «вели­ким ими­та­то­ром». Его симп­то­мы — повы­шен­ная жаж­да, частое моче­ис­пус­ка­ние, облы­се­ние, отвис­лый живот — могут быть похо­жи на про­яв­ле­ния дру­гих болез­ней у пожи­лых собак. Более того, ни один тест не даёт 100% гаран­тии. Резуль­та­ты могут быть лож­но­по­ло­жи­тель­ны­ми (пока­зы­вать болезнь, когда её нет) или лож­но­от­ри­ца­тель­ны­ми (про­пус­кать болезнь, когда она есть).

Имен­но поэто­му вете­ри­нар­ный врач нико­гда не ста­вит диа­гноз на осно­ве одно­го ана­ли­за. Диа­гно­сти­ка — это все­гда после­до­ва­тель­ный про­цесс, похо­жий на рас­сле­до­ва­ние.

Шаг 1. Подо­зре­ние: что видит врач

Преж­де чем назна­чать какие-либо гор­мо­наль­ные тесты, врач дол­жен иметь вес­кие осно­ва­ния подо­зре­вать имен­но син­дром Кушин­га. Эти осно­ва­ния скла­ды­ва­ют­ся из трёх вещей:

• Кли­ни­че­ские при­зна­ки. Клас­си­че­ские симп­то­мы: соба­ка пьёт лит­ры воды, про­сит­ся на ули­цу каж­дый час, у неё выпа­да­ет шерсть на спине и боках, появ­ля­ет­ся «пив­ной» живот, она мно­го ест, но при этом худе­ет или наби­ра­ет вес стран­ным обра­зом.
• Рутин­ные ана­ли­зы кро­ви и мочи. Это не спе­ци­аль­ные тесты на Кушин­га, но они дают важ­ные под­сказ­ки. В 85-90% слу­ча­ев у собак с син­дро­мом Кушин­га повы­шен фер­мент пече­ни — щелоч­ная фос­фа­та­за (ЩФ). Так­же могут быть повы­ше­ны холе­сте­рин и сахар кро­ви, а в моче — сни­жен удель­ный вес (моча ста­но­вит­ся слиш­ком раз­бав­лен­ной).
• Поро­да и воз­раст. Боле­ют в основ­ном соба­ки от 7 до 12 лет. Чаще дру­гих — пуде­ли, так­сы, бок­сё­ры, бостон-терье­­­­ры. >

Важ­но: повы­шен­ная щелоч­ная фос­фа­та­за сама по себе не явля­ет­ся диа­гно­зом. Это лишь сиг­нал, что нуж­но копать глуб­же. Тести­ро­ва­ние на Кушин­га не про­во­дят, если у соба­ки нет типич­ных кли­ни­че­ских при­зна­ков.

Шаг 2. Скри­нин­го­вые тесты: под­твер­жде­ние или исклю­че­ние

Если подо­зре­ния доста­точ­но серьёз­ные, врач пере­хо­дит к спе­ци­аль­ным гор­мо­наль­ным тестам. Их три основ­ных вида.

Ана­лиз мочи: соот­но­ше­ние кортизол/креатинин

Этот тест часто исполь­зу­ют как пер­вый, самый про­стой шаг. Вы соби­ра­е­те утрен­нюю мочу соба­ки (жела­тель­но в домаш­них усло­ви­ях, что­бы избе­жать стрес­са от поезд­ки в кли­ни­ку), и в лабо­ра­то­рии изме­ря­ют, сколь­ко кор­ти­зо­ла выво­дит­ся с мочой за сут­ки.

Что важ­но знать: этот тест очень чув­стви­тель­ный — он почти нико­гда не про­пус­ка­ет болезнь (чув­стви­тель­ность до 100%). Но он неспе­ци­фич­ный — то есть может давать повы­ше­ние и при дру­гих состо­я­ни­ях. Поэто­му его исполь­зу­ют как скри­нинг: если резуль­тат в нор­ме — Кушин­га почти навер­ня­ка нет. Если повы­шен — нуж­но делать более точ­ные тесты.

Тест сти­му­ля­ции АКТГ

Этот тест про­ве­ря­ет, как над­по­чеч­ни­ки реа­ги­ру­ют на «коман­ду» выде­лять кор­ти­зол. Врач берёт кровь на уро­вень кор­ти­зо­ла, затем вво­дит соба­ке син­те­ти­че­ский АКТГ (гор­мон, кото­рый застав­ля­ет над­по­чеч­ни­ки рабо­тать), а через час-два берёт кровь повтор­но.

Что пока­зы­ва­ет: у здо­ро­вой соба­ки уро­вень кор­ти­зо­ла после сти­му­ля­ции под­ни­ма­ет­ся, но оста­ёт­ся в рам­ках нор­мы. У соба­ки с Кушин­гом он под­ска­ки­ва­ет слиш­ком высо­ко.

Осо­бен­ность: этот тест хорош тем, что не даёт лож­но­по­ло­жи­тель­ных резуль­та­тов при стрес­се (в отли­чие от малой декса­ме­та­зо­но­вой про­бы). Но он менее чув­стви­те­лен — может про­пус­кать до 15-20% слу­ча­ев. Поэто­му его часто исполь­зу­ют для под­твер­жде­ния диа­гно­за, а не для пер­во­го скри­нин­га.

Малая декса­ме­та­зо­но­вая про­ба (МДП)

Это самый инфор­ма­тив­ный скри­нин­го­вый тест и «золо­той стан­дарт» для диа­гно­сти­ки син­дро­ма Кушин­га у собак.

Как про­во­дит­ся: у соба­ки берут кровь на кор­ти­зол (нуле­вая точ­ка), затем вво­дят неболь­шую дозу декса­ме­та­зо­на — искус­ствен­но­го гор­мо­на, кото­рый у здо­ро­во­го орга­низ­ма «выклю­ча­ет» выра­бот­ку соб­ствен­но­го кор­ти­зо­ла. Через 3-4 часа и через 8 часов берут кровь сно­ва и смот­рят, пода­вил­ся ли уро­вень кор­ти­зо­ла.

Что важ­но пони­мать: у здо­ро­вой соба­ки кор­ти­зол через 8 часов дол­жен упасть зна­чи­тель­но ниже исход­но­го уров­ня. У соба­ки с син­дро­мом Кушин­га это­го подав­ле­ния не про­ис­хо­дит — над­по­чеч­ни­ки или гипо­физ «не слы­шат» коман­ду оста­но­вить­ся.

Поче­му этот тест слож­ный: он тре­бу­ет, что­бы соба­ка про­ве­ла в кли­ни­ке весь день (от 8 до 10 часов) с несколь­ки­ми забо­ра­ми кро­ви. Кро­ме того, он очень чув­стви­те­лен к стрес­су и любым дру­гим болез­ням — до 50% собак с неэн­до­крин­ны­ми забо­ле­ва­ни­я­ми могут дать лож­но­по­ло­жи­тель­ный резуль­тат.

Шаг 3. Диф­фе­рен­ци­аль­ная диа­гно­сти­ка: какой тип Кушин­га?

Если скри­нин­го­вые тесты под­твер­ди­ли диа­гноз, вста­ёт сле­ду­ю­щий вопрос: какая фор­ма болез­ни?

В 80-85% слу­ча­ев при­чи­на — опу­холь гипо­фи­за (желе­зы в моз­ге), кото­рая даёт слиш­ком мно­го «команд» над­по­чеч­ни­кам. В 15% слу­ча­ев при­чи­на — опу­холь непо­сред­ствен­но в над­по­чеч­ни­ке, кото­рая рабо­та­ет авто­ном­но.

Раз­ли­чить эти две фор­мы важ­но, пото­му что лече­ние раз­ное:

• При гипо­фи­зар­ной фор­ме чаще все­го назна­ча­ют пожиз­нен­ную тера­пию пре­па­ра­та­ми (напри­мер, «Вето­рил»).
• При над­по­чеч­ни­ко­вой фор­ме воз­мож­но хирур­ги­че­ское уда­ле­ние опу­хо­ли.

Для диф­фе­рен­ци­а­ции исполь­зу­ют:

• УЗИ над­по­чеч­ни­ков — поз­во­ля­ет уви­деть, уве­ли­че­ны ли они, есть ли опу­холь.
• Боль­шую декса­ме­та­зо­но­вую про­бу — по сути, тот же тест, но с более высо­кой дозой декса­ме­та­зо­на.
• Изме­ре­ние эндо­ген­но­го АКТГ в кро­ви.

Важ­ный нюанс: тест сти­му­ля­ции АКТГ не поз­во­ля­ет раз­ли­чить эти две фор­мы. Для это­го нуж­ны дру­гие мето­ды.

Главные слож­ные момен­ты (и поче­му они важ­ны)

1. Лож­но­по­ло­жи­тель­ные резуль­та­ты — глав­ная опас­ность

Малая декса­ме­та­зо­но­вая про­ба даёт лож­но­по­ло­жи­тель­ные резуль­та­ты при­мер­но у 50% собак с дру­ги­ми забо­ле­ва­ни­я­ми. Это зна­чит, что если у Вашей соба­ки есть, напри­мер, сахар­ный диа­бет, хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние или даже силь­ный стресс от поезд­ки в кли­ни­ку, тест может пока­зать Кушин­га, хотя его нет.

Что с этим дела­ют вра­чи: иде­аль­но — отло­жить тести­ро­ва­ние, пока не будет выле­че­но или взя­то под кон­троль дру­гое забо­ле­ва­ние. Если это невоз­мож­но (напри­мер, при диа­бе­те), тесты про­во­дят, но интер­пре­ти­ру­ют с боль­шой осто­рож­но­стью.

2. Стресс — глав­ный враг диа­гно­сти­ки

Сам по себе визит в кли­ни­ку, уко­лы и забо­ры кро­ви — это стресс для соба­ки. А стресс повы­ша­ет кор­ти­зол. Поэто­му врач все­гда оце­ни­ва­ет резуль­тат теста в кон­тек­сте кли­ни­че­ских симп­то­мов. Чем боль­ше у соба­ки клас­си­че­ских при­зна­ков Кушин­га, тем выше веро­ят­ность, что повы­шен­ный кор­ти­зол — не слу­чай­ность.

3. Лекар­ства могут иска­жать резуль­та­ты

Неко­то­рые пре­па­ра­ты, осо­бен­но фено­бар­би­тал (про­ти­во­су­до­рож­ное сред­ство), могут вызы­вать симп­то­мы, похо­жие на Кушин­га — жаж­ду, повы­шен­ный аппе­тит, повы­ше­ние щелоч­ной фос­фа­та­зы. При этом они могут вли­ять и на резуль­та­ты гор­мо­наль­ных тестов. Поэто­му врач все­гда дол­жен знать, какие лекар­ства полу­ча­ет Ваша соба­ка.

4. «Ати­пич­ный» Кушин­га

Ино­гда встре­ча­ют­ся соба­ки с типич­ны­ми симп­то­ма­ми, но нор­маль­ны­ми резуль­та­та­ми скри­нин­го­вых тестов. Или наобо­рот — с типич­ны­ми изме­не­ни­я­ми в кро­ви, но без выра­жен­ных симп­то­мов. В таких слу­ча­ях про­во­дят повтор­ное тести­ро­ва­ние через несколь­ко меся­цев или исполь­зо­ва­ние ком­би­на­ции раз­ных тестов.

Что нуж­но запом­нить вла­дель­цу

1. Диа­гно­сти­ка Кушин­га — это про­цесс, а не один ана­лиз. Он тре­бу­ет вре­ме­ни, тер­пе­ния и несколь­ких визи­тов в кли­ни­ку.
2. Не каж­дый тест под­хо­дит для любой ситу­а­ции. Врач выби­ра­ет тест в зави­си­мо­сти от симп­то­мов, состо­я­ния соба­ки и сопут­ству­ю­щих забо­ле­ва­ний.
3. Резуль­та­ты тестов — это не «да» или «нет». Врач интер­пре­ти­ру­ет их вме­сте с кли­ни­че­ской кар­ти­ной, рутин­ны­ми ана­ли­за­ми и дан­ны­ми УЗИ.
4. Не тести­руй­те «на вся­кий слу­чай». Если у Вашей соба­ки нет симп­то­мов — жаж­ды, облы­се­ния, сла­бо­сти — тесты на Кушин­га не нуж­ны, даже если в ана­ли­зе кро­ви повы­ше­на щелоч­ная фос­фа­та­за.
5. Обя­за­тель­но сооб­щай­те вра­чу о всех лекар­ствах, кото­рые полу­ча­ет соба­ка, и о любых дру­гих забо­ле­ва­ни­ях.

Диа­гно­сти­ка син­дро­ма Кушин­га — это слож­ный, мно­го­сту­пен­ча­тый путь. Но он необ­хо­дим, что­бы не оши­бить­ся с диа­гно­зом и назна­чить пра­виль­ное лече­ние. Ваш врач-эндо­кри­­­­но­­­­лог — Ваш глав­ный союз­ник на этом пути. Дове­ряй­те ему, зада­вай­те вопро­сы и помни­те: ран­няя и точ­ная диа­гно­сти­ка — залог дол­гой и каче­ствен­ной жиз­ни Ваше­го питом­ца.