Ятрогенный гиперадренокортицизм у собак

Здрав­ствуй­те, ува­жа­е­мые вла­дель­цы собак. Меня зовут Голо­ва­но­ва Надеж­да, я - вете­ри­нар­ный врач-эндо­кри­­­­но­­­­лог.

Вы навер­ня­ка слы­ша­ли о син­дро­ме Кушин­га как о «болез­ни пожи­лых собак» с опу­хо­ля­ми над­по­чеч­ни­ков или гипо­фи­за. Но есть и дру­гая фор­ма это­го забо­ле­ва­ния, кото­рая воз­ни­ка­ет не из-за внут­рен­ней опу­хо­ли, а из-за лече­ния — точ­нее, из-за дли­тель­но­го при­ме­не­ния пре­па­ра­тов груп­пы глю­ко­кор­ти­ко­и­дов (сте­ро­и­дов). Это состо­я­ние назы­ва­ет­ся ятро­ген­ный син­дром Кушин­га (от гре­че­ско­го «iatros» — «врач» и «genes» — «порож­да­е­мый»).

В этой ста­тье я подроб­но рас­ска­жу, поче­му так про­ис­хо­дит, как рас­по­знать эту фор­му, чем она отли­ча­ет­ся от «есте­ствен­ной» и, самое глав­ное, — что делать, если ваш пито­мец ока­зал­ся в такой ситу­а­ции.

Что такое ятро­ген­ный Кушинг и поче­му он воз­ни­ка­ет?

Глю­ко­кор­ти­ко­и­ды — это мощ­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные и имму­но­де­прес­сив­ные пре­па­ра­ты. Их назна­ча­ют при аллер­ги­ях, ауто­им­мун­ных болез­нях, дер­ма­ти­тах, брон­хи­аль­ной аст­ме, неко­то­рых фор­мах арт­ри­та и даже для подав­ле­ния оттор­же­ния транс­план­та­тов. Самые рас­про­стра­нён­ные из них — пред­ни­зо­лон, декса­ме­та­зон, метил­пред­ни­зо­лон, три­ам­ци­но­лон.

Эти пре­па­ра­ты по сво­ей хими­че­ской струк­ту­ре очень похо­жи на при­род­ный кор­ти­зол. Когда мы вво­дим их в боль­ших дозах или в тече­ние дли­тель­но­го вре­ме­ни, орга­низм «обма­ны­ва­ет­ся»: он дума­ет, что кор­ти­зо­ла уже доста­точ­но, и пере­ста­ёт выра­ба­ты­вать свой соб­ствен­ный. При этом избы­ток сте­ро­и­дов извне даёт точ­но такие же раз­ру­ши­тель­ные эффек­ты, как и при опу­хо­ле­вом Кушин­ге — с той лишь раз­ни­цей, что над­по­чеч­ни­ки соба­ки на самом деле здо­ро­вы и про­сто «усну­ли» из-за обрат­ной свя­зи.

Клю­че­вое усло­вие раз­ви­тия: обыч­но это про­ис­хо­дит при систем­ном (внутрь, внут­ри­мы­шеч­но или внут­ри­вен­но) при­ме­не­нии сте­ро­и­дов в тече­ние несколь­ких недель или меся­цев. Мест­ное при­ме­не­ние (мази, кап­ли в гла­за, инга­ля­ции) гораз­до реже вызы­ва­ет систем­ные эффек­ты, но при дли­тель­ном исполь­зо­ва­нии и боль­ших дозах тоже воз­мож­но.

Как рас­по­знать ятро­ген­ный Кушинг: симп­то­мы

Кли­ни­че­ские при­зна­ки пол­но­стью сов­па­да­ют с клас­си­че­ским спон­тан­ным син­дро­мом Кушин­га. Соба­ка будет демон­стри­ро­вать (не обя­за­тель­но всё одно­вре­мен­но):

• Поли­дипсию и поли­урию — пьёт воду вёд­ра­ми, про­сит­ся на ули­цу каж­дый час, моча бес­цвет­ная и обиль­ная.
• Поли­фа­гию — повы­шен­ный, даже пато­ло­ги­че­ский аппе­тит, соба­ка посто­ян­но про­сит еду, вору­ет со сто­ла, наби­ра­ет лиш­ний вес.
• Облы­се­ние — сим­мет­рич­ная ало­пе­ция на спине, боках, хво­сте; шерсть туск­лая, лом­кая, не отрас­та­ет.
• Мышеч­ную сла­бость — атро­фия мышц, «пив­ной» живот, соба­ка с тру­дом под­ни­ма­ет­ся, шата­ет­ся.
• Истон­че­ние кожи — кожа ста­но­вит­ся хруп­кой, лег­ко трав­ми­ру­ет­ся, появ­ля­ют­ся синя­ки, мед­лен­но зажи­ва­ю­щие ран­ки.
• Каль­ци­ноз кожи — белые твёр­дые бляш­ки (отло­же­ния каль­ция), осо­бен­но в обла­сти живо­та и паха.
• Повы­шен­ный риск инфек­ций — из-за подав­ле­ния имму­ни­те­та часто воз­ни­ка­ют пиодер­мии, моче­вые инфек­ции, оти­ты.

При этом самая важ­ная под­сказ­ка для вра­ча — это ана­мнез: соба­ка полу­ча­ет сте­ро­и­ды. Если вла­де­лец упо­ми­на­ет, что пито­мец дол­го при­ни­мал пред­ни­зо­лон или подоб­ные пре­па­ра­ты, мы сра­зу подо­зре­ва­ем ятро­ген­ную фор­му.

Чем ятро­ген­ный Кушинг отли­ча­ет­ся от спон­тан­но­го?

Это прин­ци­пи­аль­но важ­но для диа­гно­сти­ки и лече­ния. Вот клю­че­вые раз­ли­чия:

Диагностика: как под­твер­дить, что это имен­но ятро­ге­ния?

Если врач подо­зре­ва­ет ятро­ген­ный Кушинг, он обыч­но не про­во­дит стан­дарт­ные скри­нин­го­вые тесты (малую декса­ме­та­зо­но­вую про­бу), пото­му что они будут нена­дёж­ны и могут вве­сти в заблуж­де­ние. Вме­сто это­го стра­те­гия сле­ду­ю­щая:

1. Тща­тель­ный сбор ана­мне­за — выяс­не­ние, какие пре­па­ра­ты, в какой дозе и как дол­го полу­ча­ла соба­ка. Часто вла­дель­цы не счи­та­ют важ­ным сооб­щать о «про­сто уко­лах от аллер­гии», поэто­му врач дол­жен спра­ши­вать целе­на­прав­лен­но.
2. Тест сти­му­ля­ции АКТГ — это клю­че­вой тест для ятро­ген­но­го Кушин­га. У здо­ро­вой соба­ки после вве­де­ния АКТГ уро­вень кор­ти­зо­ла зна­чи­тель­но повы­ша­ет­ся. У соба­ки с ятро­ген­ным син­дро­мом над­по­чеч­ни­ки атро­фи­ро­ва­ны, поэто­му отве­та не будет — уро­вень кор­ти­зо­ла оста­ёт­ся низ­ким (обыч­но 1 мкг/дл) или вооб­ще не опре­де­ля­ет­ся. Этот же тест исполь­зу­ет­ся в даль­ней­шем для кон­тро­ля вос­ста­нов­ле­ния над­по­чеч­ни­ков.
3. УЗИ над­по­чеч­ни­ков — пока­зы­ва­ет, что над­по­чеч­ни­ки умень­ше­ны в раз­ме­рах (атро­фич­ны), тогда как при спон­тан­ном Кушин­ге они, наобо­рот, уве­ли­че­ны (или один уве­ли­чен).
4. Базо­вые ана­ли­зы — могут пока­зы­вать повы­ше­ние щелоч­ной фос­фа­та­зы, холе­сте­ри­на, ней­тро­фи­лез, как и при спон­тан­ной фор­ме, но это неспе­ци­фич­но.

Ошиб­ка, кото­рую нель­зя допус­кать: не нуж­но пытать­ся лечить ятро­ген­ный Кушинг пре­па­ра­та­ми для спон­тан­но­го Кушин­га (три­ло­ста­ном, мито­та­ном). Это бес­смыс­лен­но и опас­но — у соба­ки и так низ­кий кор­ти­зол, а мы ещё боль­ше пода­вим над­по­чеч­ни­ки, вызвав тяжё­лый гипо­кор­ти­цизм.

Лечение: глав­ное — отме­нить или сни­зить сте­ро­и­ды

Так­ти­ка лече­ния зави­сит от при­чи­ны, по кото­рой сте­ро­и­ды были назна­че­ны.

Ситуация 1: сте­ро­и­ды мож­но пол­но­стью отме­нить

Если основ­ное забо­ле­ва­ние выле­че­но или сте­ро­и­ды исполь­зо­ва­лись для подав­ле­ния аллер­гии, кото­рая про­шла, — врач посте­пен­но сни­жа­ет дозу и пол­но­стью отме­ня­ет пре­па­рат. Это дела­ет­ся очень мед­лен­но, в тече­ние несколь­ких недель или даже меся­цев, что­бы дать над­по­чеч­ни­кам «проснуть­ся» и вос­ста­но­вить свою функ­цию. Рез­кая отме­на может спро­во­ци­ро­вать адре­на­ло­вый криз — острую недо­ста­точ­ность кор­ти­зо­ла, опас­ную для жиз­ни.

Во вре­мя сни­же­ния дозы вла­дель­цы долж­ны быть осо­бен­но вни­ма­тель­ны: при появ­ле­нии вяло­сти, сла­бо­сти, отка­за от еды, рво­ты или диа­реи нуж­но сроч­но свя­зать­ся с вра­чом — воз­мож­но, потре­бу­ет­ся вре­мен­но вер­нуть под­дер­жи­ва­ю­щую дозу или под­клю­чить заме­сти­тель­ную тера­пию гид­ро­кор­ти­зо­ном.

Ситуация 2: сте­ро­и­ды необ­хо­ди­мы пожиз­нен­но (напри­мер, при ауто­им­мун­ных болез­нях)

В этом слу­чае мы не можем отме­нить пре­па­рат пол­но­стью, но можем:

• Перей­ти на наи­мень­шую эффек­тив­ную дозу, кото­рая кон­тро­ли­ру­ет основ­ное забо­ле­ва­ние, но мини­ми­зи­ру­ет побоч­ные эффек­ты.
• Пере­ве­сти соба­ку на аль­тер­на­тив­ные пре­па­ра­ты, если это воз­мож­но (напри­мер, цик­ло­спо­рин, аза­тио­прин — они не вызы­ва­ют Кушин­га, но тре­бу­ют мони­то­рин­га).
• Исполь­зо­вать режим «через день» (аль­тер­ни­ру­ю­щая тера­пия) — давать сте­ро­и­ды через день в утрен­ние часы, что­бы дать над­по­чеч­ни­кам воз­мож­ность вос­ста­но­вить­ся в «сво­бод­ные» дни. Это сни­жа­ет риск атро­фии.
• Регу­ляр­но кон­тро­ли­ро­вать тест сти­му­ля­ции АКТГ, что­бы убе­дить­ся, что над­по­чеч­ни­ки не пол­но­стью атро­фи­ро­ва­лись.

Заместительная тера­пия во вре­мя отме­ны

В про­цес­се сни­же­ния дозы, осо­бен­но в стрес­со­вых ситу­а­ци­ях (опе­ра­ции, трав­мы, инфек­ции), соба­ке может пона­до­бить­ся физио­ло­ги­че­ская доза пред­ни­зо­ло­на (или дру­го­го глю­ко­кор­ти­ко­и­да) для под­дер­жа­ния жиз­нен­но важ­ных функ­ций. Это назы­ва­ет­ся «стрес­со­вой» дози­ров­кой. Ваш врач подроб­но объ­яс­нит, когда и как её при­ме­нять.

Прогноз и вос­ста­нов­ле­ние

Про­гноз при ятро­ген­ном син­дро­ме Кушин­га бла­го­при­ят­ный, если основ­ное забо­ле­ва­ние поз­во­ля­ет отме­нить сте­ро­и­ды. Над­по­чеч­ни­ки обыч­но вос­ста­нав­ли­ва­ют свою функ­цию в тече­ние от несколь­ких недель до несколь­ких меся­цев. Одна­ко у неко­то­рых собак атро­фия может быть необ­ра­ти­мой — тогда потре­бу­ет­ся пожиз­нен­ная заме­сти­тель­ная тера­пия (напри­мер, пред­ни­зо­ло­ном в физио­ло­ги­че­ских дозах).

Симп­то­мы Кушин­га начи­на­ют осла­бе­вать по мере сни­же­ния сте­ро­ид­ной дозы:

• Жаж­да и моче­ис­пус­ка­ние умень­ша­ют­ся в первую оче­редь.
• Аппе­тит нор­ма­ли­зу­ет­ся.
• Шерсть начи­на­ет отрас­тать через 1-3 меся­ца после пол­ной отме­ны.
• Мышеч­ная сла­бость про­хо­дит посте­пен­но.

Важ­но пони­мать: вос­ста­нов­ле­ние небыст­рое, поэто­му вла­дель­цам нуж­но набрать­ся тер­пе­ния.

Как предот­вра­тить ятро­ген­ный Кушинг?

Луч­шее лече­ние — это про­фи­лак­ти­ка. Вот что долж­ны знать и делать вла­дель­цы и вра­чи:

• Нико­гда не давай­те сте­ро­и­ды без назна­че­ния вете­ри­нар­но­го вра­ча. Само­ле­че­ние гор­мо­на­ми крайне опас­но.
• Если сте­ро­и­ды назна­че­ны — все­гда уточ­няй­те дли­тель­ность кур­са. По воз­мож­но­сти исполь­зуй­те мини­маль­ную эффек­тив­ную дозу и наи­мень­ший по дли­тель­но­сти курс.
• При необ­хо­ди­мо­сти дли­тель­ной тера­пии обсуж­дай­те с вра­чом воз­мож­ность исполь­зо­ва­ния аль­тер­на­тив­ных пре­па­ра­тов (несте­ро­ид­ных имму­но­су­прес­сан­тов) или режи­мов пре­ры­ви­сто­го при­ё­ма.
• Регу­ляр­но про­хо­ди­те кон­троль­ные осмот­ры и ана­ли­зы при дли­тель­ной сте­ро­ид­ной тера­пии — это поз­во­ля­ет вовре­мя заме­тить при­зна­ки Кушин­га и скор­рек­ти­ро­вать дозу.
• Не пре­кра­щай­те при­ём сте­ро­и­дов рез­ко! Это может при­ве­сти к острой над­по­чеч­ни­ко­вой недо­ста­точ­но­сти — смер­тель­но опас­но­му состо­я­нию. Все изме­не­ния дозы дела­ют­ся толь­ко под кон­тро­лем вра­ча.

Главное, что нуж­но запом­нить вла­дель­цу

1. Ятро­ген­ный Кушинг — это побоч­ный эффект лече­ния, а не опу­хо­ле­вая болезнь. Он воз­ни­ка­ет при дли­тель­ном при­ме­не­нии сте­ро­ид­ных пре­па­ра­тов.
2. Симп­то­мы такие же, как при обыч­ном Кушин­ге: жаж­да, облы­се­ние, сла­бость, аппе­тит.
3. Диа­гноз под­твер­жда­ет­ся тестом сти­му­ля­ции АКТГ — он пока­жет низ­кий уро­вень кор­ти­зо­ла и отсут­ствие реак­ции над­по­чеч­ни­ков.
4. Лече­ние — это отме­на или сни­же­ние дозы сте­ро­и­дов, но толь­ко посте­пен­но и под наблю­де­ни­ем вра­ча.
5. Нико­гда не пытай­тесь лечить ятро­ген­ный Кушинг пре­па­ра­та­ми от спон­тан­но­го Кушин­га (три­ло­стан и т.п.) — это опас­но.
6. Про­гноз хоро­ший, если основ­ное забо­ле­ва­ние поз­во­ля­ет пре­кра­тить при­ём сте­ро­и­дов. Над­по­чеч­ни­ки вос­ста­нав­ли­ва­ют­ся, симп­то­мы ухо­дят.
7. Про­фи­лак­ти­ка про­ста: исполь­зуй­те сте­ро­и­ды толь­ко по назна­че­нию, в мини­маль­ной дозе и мак­си­маль­но корот­ким кур­сом.

Ятро­ген­ный син­дром Кушин­га — яркий при­мер того, как мощ­ное лекар­ство может при­не­сти вред, если его исполь­зу­ют без долж­но­го кон­тро­ля. Но при пра­виль­ном под­хо­де он пол­но­стью обра­тим. Глав­ное — дове­рять вра­чу, сооб­щать ему всю инфор­ма­цию о при­ни­ма­е­мых пре­па­ра­тах и не стес­нять­ся зада­вать вопро­сы. Бере­ги­те сво­их питом­цев!