Лечение гипертиреоза у кошек при сопутствующих заболеваниях

Голо­ва­но­ва Надеж­да - вете­ри­нар­ный эндо­кри­но­лог.

Гипер­ти­реоз — это «разо­гнан­ный мотор» щито­вид­ной желе­зы, и что совре­мен­ная вете­ри­нар­ная меди­ци­на пред­ла­га­ет четы­ре пути его укро­ще­ния . Но есть одно «но». В 80% слу­ча­ев гипер­ти­реоз при­хо­дит не один. Наши паци­ен­ты — это кош­ки стар­ше 10-12 лет, и почти у каж­дой вто­рой есть сопут­ству­ю­щие хро­ни­че­ские болез­ни: поч­ки, серд­це, диа­бет или повы­шен­ное дав­ле­ние. В раз­лич­ных соче­та­ни­ях.

В таких слу­ча­ях мы не можем про­сто «выклю­чить» гипер­ти­реоз — мы долж­ны управ­лять эти «хао­сом» цели­ком. Сего­дня я рас­ска­жу, как мы при­ни­ма­ем реше­ния в самых слож­ных кли­ни­че­ских ситу­а­ци­ях на живых при­ме­рах из прак­ти­ки.

Почему сопут­ству­ю­щие болез­ни всё меня­ют?

Гор­мо­ны щито­вид­ной желе­зы — это гло­баль­ные регу­ля­то­ры. Они вли­я­ют на каж­дый орган. Если мы рез­ко сни­жа­ем их уро­вень (выле­чи­ва­ем гипер­ти­реоз), то орга­низм пере­стра­и­ва­ет­ся. И там, где рань­ше рабо­та шла «на ура» бла­го­да­ря избыт­ку гор­мо­нов, может насту­пить про­вал.

Пред­ставь­те, что гипер­ти­реоз — это тур­бо­над­дув. Он мас­ки­ру­ет сла­бо­сти дви­га­те­ля (почек, серд­ца). Уби­ра­ем тур­бо — и сра­зу видим все скры­тые дефек­ты. Поэто­му перед нача­лом лече­ния мы все­гда оце­ни­ва­ем «фоно­вый» ста­тус: дела­ем УЗИ почек, Эхо­КГ серд­ца, изме­ря­ем дав­ле­ние и про­ве­ря­ем исклю­чи­тель­но сво­бод­ный Т4 (если общий Т4 в нор­ме, но кли­ни­ка есть). И толь­ко потом выби­ра­ем стра­те­гию.

Вариант 1. Гипер­ти­реоз + Хро­ни­че­ская болезнь почек (ХБП)

Паци­ент: Кош­ка, 14 лет, бри­тан­ская. Худе­ет, ест за тро­их, но ана­ли­зы пока­зы­ва­ют началь­ную ста­дию ХБП. Щито­вид­ная желе­за уве­ли­че­на, Т4 зашка­ли­ва­ет.

Про­бле­ма: Поч­ки уже рабо­та­ют на пре­де­ле. Гипер­ти­реоз под­дер­жи­ва­ет в них высо­кий кро­во­ток (филь­тра­цию) искус­ствен­но. Если мы рез­ко дадим таб­лет­ки мети­ма­зо­ла в пол­ной дозе — уро­вень гор­мо­нов упа­дёт, кро­во­ток в поч­ках сни­зит­ся, и скры­тая почеч­ная недо­ста­точ­ность ста­нет явной: кре­а­ти­нин может под­ско­чить до 300 и выше, кош­ка впа­дёт в кри­ти­че­скую уре­мию.

Как мы посту­па­ем?

Мы не лечим гипер­ти­реоз «агрес­сив­но». Мы исполь­зу­ем «щадя­щий старт»:

• Начи­на­ем с мини­маль­ной дозы тирео­ста­ти­ков (напри­мер, сни­же­ние стан­дарт­ной дози­ров­ки в 2 раза).
• Через 7-10 дней пере­сда­ём кровь на Т4 и почеч­ные пока­за­те­ли. Если поч­ки «тер­пят», мед­лен­но повы­ша­ем дозу, пока Т4 не вой­дёт в верх­нюю треть нор­мы (не в сере­ди­ну!). Мы допус­ка­ем, что уро­вень гор­мо­нов будет слег­ка выше иде­аль­но­го, что­бы сохра­нить почеч­ный кро­во­ток.
• Если поч­ки начи­на­ют стра­дать — мы оста­нав­ли­ва­ем­ся на мини­маль­но эффек­тив­ной дозе и добав­ля­ем дие­ти­че­скую под­держ­ку (спе­ци­аль­ный корм для почек с низ­ким фос­фо­ром).
• Ради­каль­ное лече­ние (опе­ра­ция или радио­ак­тив­ный йод) при ХБП 2-3 ста­дии — рис­ко­ван­но, так как они дают мгно­вен­ную нор­ма­ли­за­цию Т4, и поч­ки могут «про­ва­лить­ся». Мы при­бе­га­ем к ним толь­ко при ста­биль­ных поч­ках и после под­го­тов­ки неф­ро­про­тек­то­ра­ми.

Резуль­тат: мы подо­бра­ли опти­маль­ную дозу пре­па­ра­та два­жды в день. Т4 сни­зил­ся до верх­ней гра­ни­цы нор­мы. Поч­ки оста­лись ста­биль­ны (кре­а­ти­нин 160). Паци­ент­ка пере­ста­ла худеть, аппе­тит уме­рен­ный, живёт с таб­лет­ка­ми уже 2 года.

Вариант 2. Гипер­ти­реоз + Гипер­тро­фи­че­ская кар­дио­мио­па­тия (ГКМП)

Паци­ент: Кот, 11 лет, метис, вес 4 кг. Уча­щён­ное дыха­ние, тахи­кар­дия (200 уд/мин). Эхо­КГ пока­за­ла утол­ще­ние стен­ки лево­го желу­доч­ка — клас­си­че­ская ГКМП, часто свя­зан­ная с гипер­ти­рео­зом.

Про­бле­ма: Избы­ток гор­мо­нов застав­ля­ет серд­це сокра­щать­ся чаще и силь­нее, уси­ли­вая гипер­тро­фию и риск тром­бо­эм­бо­лии. Но если мы рез­ко «выклю­чим» тирео­ток­си­коз, серд­це может не спра­вить­ся с вне­зап­ным сни­же­ни­ем сокра­ти­мо­сти — воз­ник­нет застой­ная недо­ста­точ­ность.

Как мы посту­па­ем?

Здесь под­ход ком­би­ни­ро­ван­ный:

• Сна­ча­ла мы ста­би­ли­зи­ру­ем серд­це: назна­ча­ем бета-бло­ка­то­­­­ры (напри­мер, ате­но­лол) для сни­же­ния часто­ты пуль­са и дав­ле­ния. Это дела­ет­ся за 1-2 неде­ли до основ­ной тера­пии гипер­ти­рео­за.
• Лече­ние гипер­ти­рео­за начи­на­ем с очень малых доз мети­ма­зо­ла, повы­шая их каж­дые 2 неде­ли. Мы даём орга­низ­му вре­мя при­вык­нуть к ново­му гор­мо­наль­но­му фону.
• Опе­ра­ция при ГКМП — абсо­лют­но неже­ла­тель­на из-за рис­ка нар­ко­за. Радио­ак­тив­ный йод — пред­по­чти­те­лен, но толь­ко после того, как серд­це будет защи­ще­но бета-бло­ка­то­ра­­­­ми и мы будем уве­ре­ны, что сер­деч­ная недо­ста­точ­ность ком­пен­си­ро­ва­на.
• Кон­тро­ли­ру­ем арте­ри­аль­ное дав­ле­ние — часто гипер­ти­реоз вызы­ва­ет гипер­то­нию, и нам нуж­но доба­вить инги­би­тор АПФ (эна­ла­прил) для защи­ты почек и сосу­дов.

Резуль­тат: после двух недель на ате­но­ло­ле пульс сни­зил­ся до 160. Мы нача­ли мети­ма­зол с мини­маль­ной дозы и за месяц под­ня­ли до необ­хо­ди­мой (раз­де­лён­но). Т4 при­шёл в нор­му, эхо­кар­дио­гра­фия через 3 меся­ца пока­за­ла умень­ше­ние тол­щи­ны стен­ки на 15%. Наш паци­ент акти­вен, дышит ров­но. Таб­лет­ки для серд­ца и щито­вид­ной желе­зы он полу­ча­ет пожиз­нен­но, но каче­ство жиз­ни отлич­ное.

Вариант 3. Гипер­ти­реоз + Сахар­ный диа­бет (ослож­не­ние — инсу­ли­но­ре­зи­стент­ность)

Паци­ент: Кош­ка, 13 лет, сиам­ская, диа­бе­тик на инсу­лине. За пол­го­да дозу при­шлось под­нять в два раза, но сахар всё рав­но ска­чет. При этом кош­ка поху­де­ла и ста­ла пить боль­ше. Мы запо­до­зри­ли гипер­ти­реоз, и ана­ли­зы под­твер­ди­ли: Т4 повы­шен.

Про­бле­ма: Тирео­ид­ные гор­мо­ны уси­ли­ва­ют глю­ко­нео­ге­нез и сни­жа­ют чув­стви­тель­ность тка­ней к инсу­ли­ну. Пока гипер­ти­реоз не выле­чен, диа­бет будет «злым» и прак­ти­че­ски некон­тро­ли­ру­е­мым. Но бороть­ся с дву­мя эндо­крин­ны­ми болез­ня­ми одно­вре­мен­но — как жон­гли­ро­вать тре­мя мяча­ми.

Как мы посту­па­ем?

• Мы начи­на­ем тера­пию гипер­ти­рео­за меди­ка­мен­та­ми (это самый без­опас­ный старт), но одно­вре­мен­но сни­жа­ем дозу инсу­ли­на на 30-50%, пото­му что как толь­ко Т4 нач­нёт падать, инсу­ли­но­вая потреб­ность рез­ко упа­дёт. Если не сни­зить дозу — кош­ка может впасть в опас­ную гипо­гли­ке­мию.
• Мони­то­рим глю­ко­зу каж­дые 4 часа в пер­вые дни. Жела­тель­но исполь­зо­вать флеш-мони­тор (FreeStyle Libre), что­бы видеть дина­ми­ку в реаль­ном вре­ме­ни.
• Когда Т4 при­хо­дит в нор­му (обыч­но через 3-4 неде­ли), мы пере­смат­ри­ва­ем дозу инсу­ли­на. У мно­гих кошек при успеш­ной тера­пии гипер­ти­рео­за насту­па­ет диа­бе­ти­че­ская ремис­сия — инсу­лин мож­но отме­нить, и диа­бет ухо­дит в ремис­сию на годы.

Резуль­тат: мы нача­ли с мини­маль­ной дозы мети­ма­зо­ла два­жды. Через неде­лю инсу­лин сни­зи­ли в два раза. Через месяц Т4 нор­ма­ли­зо­вал­ся, глю­ко­за ста­би­ли­зи­ро­ва­лась на 7 ммоль/л без инсу­ли­на! Паци­ент­ка пере­шла на низ­ко­уг­ле­вод­ный корм, и диа­бет ушёл в ремис­сию. Она полу­ча­ет толь­ко таб­лет­ки для щито­вид­ной желе­зы — и это боль­шой успех.

Вариант 4. Гипер­ти­реоз + систем­ная гипер­тен­зия (высо­кое дав­ле­ние)

Паци­ент: Кот, 16 лет, перс. Мы выяви­ли гипер­ти­реоз, а дав­ле­ние 210/110 (нор­ма у кошек менее 160/100). Уже нача­ла отсла­и­вать­ся сет­чат­ка — риск сле­по­ты.

Про­бле­ма: Лечить гипер­ти­реоз без кон­тро­ля дав­ле­ния — пре­ступ­ле­ние. Паде­ние Т4 сни­зит дав­ле­ние само по себе, но не все­гда доста­точ­но быст­ро, а глаз стра­да­ет каж­дый день.

Как мы посту­па­ем:

• Парал­лель­но с нача­лом тирео­ста­ти­ков мы сра­зу добав­ля­ем амло­дипин (бло­ка­тор каль­ци­е­вых кана­лов) — он быст­ро и эффек­тив­но сни­жа­ет дав­ле­ние. Через 2 неде­ли повто­ря­ем изме­ре­ние дав­ле­ния, кор­рек­ти­ру­ем дозу амло­дипи­на. Как толь­ко Т4 нор­ма­ли­зу­ет­ся — дав­ле­ние часто ста­би­ли­зи­ру­ет­ся, и амло­дипин посте­пен­но отме­ня­ют. Важ­но: мы не отме­ня­ем его рез­ко, а сни­жа­ем дозу под кон­тро­лем тоно­мет­ра.

Резуль­тат: дав­ле­ние уда­лось сни­зить до 140/90 за 3 дня. Нача­ли мети­ма­зол, через месяц Т4 в нор­ме, амло­дипин сни­зи­ли до мини­маль­ной дозы, а затем отме­ни­ли. Глаз не постра­дал, сет­чат­ка вос­ста­но­ви­лась частич­но. Паци­ент видит, ходит уве­рен­но.

Главные пра­ви­ла для вла­дель­цев

1. Не пани­куй­те, если врач назна­ча­ет «поло­вин­ную» дозу. Мы не боим­ся лечить, мы боим­ся навре­дить. Посте­пен­ность — наш глав­ный прин­цип при комор­бид­ном паци­ен­те.
2. Частый мони­то­ринг — это не при­хоть. В пер­вые меся­цы мы будем брать кровь каж­дые 2-4 неде­ли. Это необ­хо­ди­мо, что­бы вовре­мя заме­тить ухуд­ше­ние почек или серд­ца и скор­рек­ти­ро­вать тера­пию.
3. Дие­та — поло­ви­на успе­ха. При ХБП — корм для почек, при диа­бе­те — низ­ко­уг­ле­вод­ный, при гипер­ти­рео­зе — с огра­ни­че­ни­ем йода (но не одно­вре­мен­но с почеч­ным без кон­суль­та­ции!).
4. Радиой­од — не все­гда пана­цея. При выра­жен­ной ХБП или сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти он может быть слиш­ком «рез­ким». Ино­гда пожиз­нен­ные таб­лет­ки — без­опас­нее и дают луч­ший кон­троль.

Послесловие

Гипер­ти­реоз у пожи­лой кош­ки — это все­гда паз­зл, где есть место и поч­кам, и серд­цу, и саха­ру. Но имен­но такие слож­ные слу­чаи — самые инте­рес­ные. Пото­му что, когда мы нахо­дим иде­аль­ный баланс, кош­ка пре­об­ра­жа­ет­ся: ухо­дит одыш­ка, ста­би­ли­зи­ру­ет­ся вес, воз­вра­ща­ет­ся блеск шер­сти и радость жиз­ни.

Я все­гда гово­рю вла­дель­цам: мы не лечим ана­ли­зы, мы лечим кош­ку. И если под­хо­дить к каж­до­му паци­ен­ту инди­ви­ду­аль­но, учи­ты­вая все его хро­ни­че­ские «боляч­ки», то даже в 16-18 лет мож­но жить пол­но­цен­но и счаст­ли­во.

Будь­те вни­ма­тель­ны к сво­им питом­цам, регу­ляр­но про­хо­ди­те ком­плекс­ные обсле­до­ва­ния — и мы вме­сте спра­вим­ся с любы­ми гор­мо­наль­ны­ми буря­ми.